Заявление

• Обратная связь:
• фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина*
• дата рождения гражданина*
• СНИЛС гражданина*
• реквизиты документа, удостоверяющего личность*
• гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации*
• контактный телефон, e-mail (при наличии)*
• фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина
• реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, реквизиты документа, подтверждающего личность представителя
• адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения
• Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания (указывается форма социального обслуживания)*
• оказываемые (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)*
• Нуждаюсь в социальных услугах: (указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)*
• В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)*
• Условия проживания и состав семьи: (указываются условия проживания и состав семьи)*
• Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг*
•