Заявление

Полезные ссылки

Заявление

Обратная связь:
фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина*
дата рождения гражданина*
СНИЛС гражданина*
реквизиты документа, удостоверяющего личность*
гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации*
контактный телефон, e-mail (при наличии)*
фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина
реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, реквизиты документа, подтверждающего личность представителя
адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания (указывается форма социального обслуживания)*
оказываемые (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)*
Нуждаюсь в социальных услугах: (указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)*
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)*
Условия проживания и состав семьи: (указываются условия проживания и состав семьи)*
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг*
Нажимая кнопку «Отправить», я даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ и Политикой обработки персональных данных.